La maladie d’Alzheimer est la plus fréquente des démences avec 60% des cas de démences.
95% des cas sont sporadiques (c’est-à-dire apparaissent au hasard), alors que les formes familiales (qui se caractérisent par la transmission de ‘mauvais gènes’) ne représentent qu’environ 5% des cas totaux. Les gènes impliqués dans les formes familiales sont les gènes de la préséniline 1 et 2 et de l’APP (APP: amyloid protein precursor).
Il existe des prédispositions génétiques provoquées par la mutation de certains gènes, en particulier le gène de l’apolipoprotéine E, qui augmente le risque de développer la maladie.
Prévalence
Cinq pour cent (5%) des personnes de 65 ans et plus sont touchées par la maladie (8% souffrent de démence) dans les pays industrialisés. Le taux de prévalence augmente de manière exponentielle avec l’âge, avec environ un doublement tous les 5 ans. Quinze pour cent des malades ont moins de 75 ans.
Selon un rapport publié en 2012 par l’Organisation mondiale de la santé, la maladie d’Alzheimer touche à partir de 65 ans 2,3 % des hommes et 3 % des femmes et atteint 33 % des hommes de plus de 90 ans et 48 % des femmes du même âge.
Le tableau ci-dessous résume le taux de prévalence (nombre de cas totaux) par tranches d’âge et en fonction du sexe, ce qui démontre que l’âge est donc le principal facteur de risque et que les femmes sont plus touchées que les hommes.
| Age | Taux de prévalence |
| Hommes | |
| 65-69 ans | 1 |
| 70-74 ans | 3 |
| 75-79 ans | 6 |
| 80-84 ans | 12 |
| >85 ans | 20 |
| Femmes | |
| 65-69 ans | 1 |
| 70-74 ans | 3 |
| 75-79 ans | 6 |
| 80-84 ans | 14 |
| >85 ans | 31 |
Sources: EUROMED, Paquid (France)
Le tableau ci-dessous résume l’incidence (nombre de nouveaux cas) en fonction de l’âge et du sexe.
| Age | Incidence |
| Hommes | |
| 65-69 ans | 0,6 |
| 70-74 ans | 1,5 |
| 75-79 ans | 1,8 |
| 80-84 ans | 6,3 |
| 85-89 ans | 8,8 |
| Femmes | |
| 65-69 ans | 0,7 |
| 70-74 ans | 2,3 |
| 75-79 ans | 4,3 |
| 80-84 ans | 8,4 |
| >85 ans | 14,2 |
Source: EUROMED
Facteurs de risque
– L’âge (principal facteur de risque).
– Le bas niveau d’étude.
– Le sexe féminin.
– Des antécédents familiaux.
– Antécédents de traumatisme crânien.
– Dépression.
– Le diabète.
– L’hypertension non traitée.
– Facteurs génétiques : dans les formes sporadiques de la maladie d’Alzheimer, un facteur de susceptibilité a été mis en évidence (la forme Epsilon 4 de l’apolipoprotéine E *). Les personnes de race blanche qui portent le génotype E4/E4 ont un risque 15 fois plus de risque de développer la maladie d’Alzheimer (les sujets ayant un seul génotype e4 ont 3 fois plus de risuqe de développer la maladie), comparé à ceux qui ne sont pas porteur de cette forme allélique. On estime qu’un tiers des homozygotes e4/ e4 développeront la maladie.
* L’apolipoprotéine E (en abrégé ApoE) est une protéine qui transporte les lipides (par exemple le cholestérol) dans le sang. Ces lipides sont indispensables à la cellule du cerveau. L’ApoE est fabriquée par un gène situé sur le chromosome 19. On parle aussi de gène codant pour l’ApoE ou du gène de l’ApoE.
Les allèles de l’ApoE existent sous 3 formes : les allèles epsilon2 (ε2), ε3 et ε4 fabriquant respectivement 3 formes différentes d’ApoE : ApoE2, ApoE3 (la forme la plus courante présente chez les trois quarts de la population) et ApoE4. Cette dernière est la forme ‘déficiente’ de l’ApoE, présente chez 10 à 20% de la population. Les personnes possédant la forme apoE4 ont plus de risque d’être atteintes de la maladie d’Alzheimer. Puisqu’un gène a deux allèles, il y a 6 combinaisons possibles: ε2/ε2, ε3/ε3, ε4/ε4, ε2/ ε3, ε2/ ε4, ε3/ ε4.
Facteurs protecteurs
– Utilisation chronique d’anti-inflammatoires non steroïdiens.
– Une alimentation saine (régime méditerranéen).
– L’activité physique.
– L’activité mentale.
Symptômes
La maladie d’Alzheimer se traduit par des symptômes cognitifs et non cognitifs (c’est-à-dire psychologiques et comportementaux) qui altèrent les activités de vie quotidienne.
Les symptômes cognitifs
- Troubles de mémoire
- Troubles de l’orientation temporo-spatiale
- troubles phasiques (aphasie)
- Troubles pratiques (apraxie)
- Troubles gnosiques (agnosie)
- Altération des fonctions exécutives et du jugement.
Les symptômes psychologiques et comportementaux
- Symptômes dépressifs
- Perte d’initiative et d’intérêt
- Indifférence
- Anxiété, souvent associée à la dépression.
- Irritabilité
- Agitation
- Agressifs
- Idées délirantes (idées de persécution, de jalousie)
- Hallucinations (essentiellement visuelles)
- Troubles du sommeil
- Déambulations (stade sévère)
- Fugues
- Episodes confusionnels (dans les stades modérés et sévères).
- Désinhibition
- Comportements moteurs répétitifs
- Troubles des conduites alimentaires
Lire l’article complet sur les symptômes de la maladie d’Alzheimer.
La sévérité de ces symptômes dépend du stade de la maladie d’Alzheimer :
Stade modéré. Au stade précoce, la maladie se caractérise par l’apparition insidieuse de troubles de mémoire (souvent niés par le patient) qui évoluent de manière très progressive. Ces troubles peuvent s’accompagner d’un état dépressif et/ou d’une anxiété. Les troubles de mémoire s’aggravent progressivement, et d’autres fonctions cognitives (ex. planification, calcul) commencent à être touchées, entraînant une incapacité (partielle) à exercer certaines activités de la vie quotidienne (téléphoner, prendre le bus, gérer son budget).
Stade modéré à sévère. Le patient souffre au stade évolué d’anosognosie (il n’est plus conscient de ses troubles), est désorienté dans l’espace et le temps. Il a du mal à communiquer avec son entourage du fait de troubles du langage, gnosiques, praxiques et d’attention. La perte d’autonomie touche maintenant les activités de base de la vie quotidienne (habillage, hygiène personnelle, déplacement, toilettes). Des troubles du comportement peuvent survenir à ce stade et incluent une agitation, des hallucinations, une agressivité envers l’entourage, des manifestations délirantes, des troubles du sommeil, une apathie, une déambulation, une vocalisation et des comportements stéreotypés.
Stade sévère. Le patient a totalement perdu son autonomie. Il s’alimente de moins en moins, s’affaiblit, facilitant l’apparition d’autres troubles mentaux tels qu’une confusion, une dépression ou un syndrome de glissement (le malade se laisse mourir en refusant de s’alimenter). D’autres complications apparaissent: chutes avec fractures, escarres…
Le décès du patient se produit entre 5 et 10 après la date des premiers symptômes.
Le profil des manifestations cliniques est donné à titre indicatif car elles sont hétérogènes. Chez certains patients, les symptômes débutent de manière brutale alors que chez d’autres, le diagnostic de démence peut être posé par exemple suite à une opération chirurgicale (une opération entraîne parfois une confusion mentale chez une personne âgée; il est fort probable que les symptômes de démence étaient présents avant l’intervention chirurgicale).
Diagnostic
Critères diagnostiques
en 1984, un groupe de chercheurs du NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke et Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association)établit les critères diagnostiques.
Il existe trois niveaux diagnostiques : possible (diagnostic pre-mortem), probable (diagnostic pre-mortem) et définitif (diagnostic post-mortem après biopsie).
Ces critères sont:
– Troubles cognitifs (mémoire, langage, jugement, raisonnement…) généralement accompagnés de troubles comportementaux et psychologiques (agitation, dépression, agressivité, errance, insomnie…) pouvant affecter les activités de la vie quotidienne.
Les symptômes de la démence ont deux caractéristiques principales: Les symptômes apparaissent à l’âge adulte (les retards mentaux n’en font pas parti). Les symptômes sont dans la plupart des cas progressifs et irréversibles (les états confusionnels et dépressifs de la personne âgée n’en font pas parti).
En 2010, les Instituts de santé américains (National Institute of Health) ont adopté de nouveaux critères diagnostiques de la maladie d’Alzheimer. Ils prennent désormais en compte les percées faites en neurosciences qui ont permis une meilleure compréhension de la maladie.
Alors que les critères cliniques utilisés depuis lors décrivaient le dernier stade de l’évolution de la maladie (alors que les symptômes de la démence s’étaient déjà manifestés), les nouvelles directives considèrent toutes les étapes connues du développement de la maladie, qui évolue graduellement et peut provoquer des changements cérébraux plus d’une décennie avant qu’elle ne devienne apparente.
Les nouveaux critères incluent trois phases :
1. La première phase dite préclinique. Elle décrit des changements dans le cerveau, notamment la formation et l’accumulation de plaques séniles formées d’agrégats de béta-amyloïde. Ces plaques seraient responsables de la mort des neurones. L’utilisation de techniques de neuroimagerie cérébrale et de biomarqueurs* aide maintenant à déterminer si les changements dans le cerveau sont des signes avant-coureur la maladie.
2. La seconde phase. Elle correspond à des épisodes de perte de mémoire suffisamment évidents pour être mesurés et notés par l’entourage. En revanche, ils ne sont pas suffisamment prononcés pour entraîner la perte d’autonomie.
3. La troisième et dernière phase. C’est la phase de la démence décrite actuellement par la communauté médicale.
* Les neurologues recourent de plus en plus à des biomarqueurs pour observer l’évolution de la pathologie. Toutefois, ils ne peuvent pas être utilisés couramment pour poser un diagnostic clinique.
Les examens complémentaires (en particulier les examens de neuroimagerie) ne contribuent pas au diagnostic de la maladie d’Alzheimer. Ils indiquent le plus souvent un élargissement des ventricules cérébraux et un élargissement des sillons corticaux, reflétant une perte neuronale. Toutefois, cet aspect peut être observé chez des personnes âgées saines, ainsi que chez les patients souffrant d’autres formes de démences. Toutefois, l’atrophie de l’hippocampe est considérée comme spécifique de la maladie d’Alzheimer, et peut aider au diagnostic.
Évaluation
L’évaluation de la maladie d’Alzheimer combinent un entretien avec le patient et un membre de la famille, des tests neurologiques, des examens cliniques et de neuroimagerie.
Les techniques de neuroimagerie permettent de confirmer ou d’infirmer le diagnostic. Ces techniques sont :
• L’électroencéphalogramme (EEG): cet examen a pour but de voir l’activité électrique du cerveau.
• La tomographie par émission monophotonique (SPECT): elle évalue le débit sanguin et le volume des régions cérébrales.
• La tomographie par émission de positons (PET) : elle étudie l’activité des régions cérébrales. Par exemple, les patients souffrant de la maladie d’Alzheimer ont une activité réduite dans les lobes temporal et pariétal.
• La tomodensitométrie : elle mesure l’épaisseur des régions du cerveau affectées dans la maladie d’Alzheimer.
• L’imagerie par résonance magnétique (IRM) : elle visualise les changements dans la structure du cerveau.
• L’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf) : elle mesure l’activité fonctionnelle des régions du cerveau.
Les examens sanguins et urinaires et du liquide céphalorachidien permettant de révéler une carence en vitamine, un mauvais fonctionnement hormonal, la présence d’agents toxiques ou de molécules impliquées dans la maladie d’Alzheimer (par ex. protéine amyloïde)
Les antécédents médicaux (par ex. antécédents de traumatisme crânien, consommation de substances pouvant l’altérer l’état mental).
Les tests neuropsychologiques : le bilan neuropsychologique contribue au diagnostic dans les formes légères à modérées, en mettant l’accent sur l’importance des troubles mnésiques par rapport au déficit des autres fonctions cognitives. Le MMSE est le test le plus fréquemment utilisé car il donne rapidement des informations précieuses sur la mémoire à court terme et autres fonctions cognitives. Les autres tests sont le Clinical dementia Rating Scale, L’échelle ADAS (Alzheimer’s Disease Assessment Scale), le test de l’horloge, le test de rappel libre et indicé selon la procédure de Grober et Buschke et le test des cinq mots (voir notre rubrique Tests d’évaluation).
La maladie d’Alzheimer, dans les stades précoces, peut être diagnostiquée grâce à deux examens neuropsychologiques effectués à +/-6 mois d’intervalle. Ce délai renseignera le médecin sur le caractère évolutif de la maladie (l’évolution confirme le diagnostic initial).
Les tests comportementaux (CERAD Behavior Rating Scale for Dementia, l’inventaire neuropsychiatrique) servent à évaluer la fréquence et la sévérité des troubles comportementaux.
Les tests fonctionnels évaluent le degré d’autonomie des patients (par ex. les activités instrumentales de la vie quotidienne ou AIVQ).
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Étiologie
Elle est mal connue. Il existe une accumulation anormale d’amyloide dans le cerveau de patients Alzheimer, entraînant la forme d’agrégats sous forme de plaques amyloide autour des neurones. L’amyoide en s’accumulant, provoque une neuroinflammation, caractérisée par la production de cytokines, et un stress oxydatif, caractérisée par la production de radicaux libres. Ces deux phénomènes augmenterait à leur tour la formation de plaques.
D’autres part, la maladie d’Alzheimer est caractérisée par une dégénérescence neurofibrillaire (DNF) qui sont des lésions touchant l’intérieur des neurones. Ces DNF correspondent à l’accumulation d’une protéine appelée protéine tau et qui est sous forme anormale (forme hyperphosphorylée).
Ces lésions sont réparties sur l’ensemble du cerveau mais prédominent dans l’hippocampe et le cortex entorhinal, une structure cérébrale impliquée dans le stockage de la mémoire.
L’accumulation d’amyloïde peut survenir 10 à 15 ans avant les premiers symptômes de la MA, alors que la protéine tau commence à s’accumuler dans le néocortex 3 à 5 ans avant les premiers symptômes.
La maladie est aussi caractérisée par une perte neuronale au niveau cortical et une baisse marquée en acétylcholine, le neurotransmetteur impliqué dans la mémoire.
Dépistage
De larges efforts ont été faits pour identifier les marqueurs biologiques dans le liquide céphalorachidien (LCR)* et le sang. La mesure du rapport entre la protéine tau et la protéine amyloïde dans le sang est un indicateur fiable d’une pathologie chez des sujets souffrant de la MA, mais également chez ceux n’ayant pas encore développé la maladie.
*LCR: liquide contenu dans les espaces délimités par les ventricules cérébraux et constitué d’eau à 99 %.
La neuroimagerie (par ex. la tomographie par émission de positon, IRM) est utilisée pour suivre la progression de la maladie, en déterminer l’état de gravité, et mesurer l’efficacité d’un traitement. L’utilisation de sonde marquant l’amyloïde permet de suivre l’accumulation de cette protéine et d’identifier les individus qui développeront des années plus tard la maladie.